CareFirst לעומת קבוצה רפואית אחת: הרפורמה בבריאות סופית בסוף

התאהבתי בקבוצה אחת רפואית ועם רופא המשפחה החדש שלי יום לאחר הבחירות 2016. הצטרפתי ל- One Medical כמה שבועות לפני, לאחר שעברתי חוויה נוראית במהלך בדיקה גופנית באימון אחר במרכז וושינגטון הבירה. הייתי אמור לצלם את הדיפו הבא שלי. התיישבתי במשרדה של ל. לבשתי שחור, עיניי אדומות מדמעות שהתייפחתי דרך נאום הוויתור של הילרי קלינטון.

"בדרך כלל אני לא עושה את זה", אמרה. "אבל כל מה שאתה רוצה שאני ארשום לך היום, יש לך את זה."

דחיתי את ההצעה, אך הייתי אסיר תודה. הייתי גם אסיר תודה על כך של 'לא לבשה מעיל לבן. אסיר תודה על כך שהביטה בי בעיניים כשדיברה איתי במקום להצמיד את מבטה למחשב שלה. אסיר תודה על כך שהיא התייחסה אליי כאילו היה לי מוח, ויכולה לדעת דבר או שניים על הבריאות שלי. (בעבודתי היום אנו מכנים זאת "מעורבות סבלנית". אפשר לקרוא לזה גם כבוד, או הגינות נפוצה).

בהתחלה פיתה אותי הרהיטים המודרניים של אמצע המאה בחדרי ההמתנה, צוות דלפק הקבלה הידידותי והמיומן במיוחד, האפליקציה שהפכה את התזמון והביטול של פגישות במספר מיקומים לקלים יותר מאשר להזמין הוצאה לפועל. אבל באמת נפלתי על עקבים בגלל ספקי One Medical.

לספקי הטיפול העיקרי של קבוצה רפואית יש כוחות קסומים שיכולים לעורר את בעלך ללכת לחדר כושר על בסיס קבוע. (זיכוי תמונות: פישר פיתוח, בע

לרוע המזל, בשעות אחר הצהריים של יום רביעי ה- 4 באוקטובר, אלפי מטופלים בקבוצת רפואה אחת באזור וושינגטון הבירה קיבלו דוא"ל בו נכתב כי One Medical כבר לא תהיה ספקית ברשת דרך המבטחת שלי, CareFirst BlueCross BlueShield החל מה -18 בדצמבר. . ואז אלפי החולים האלה עשו את אותו הדבר שעשיתי - התקשרנו בטירוף ל- One Medical, ואז התקשרנו ל- CareFirst ובדקנו מדיה חברתית. זה התחיל לשקוע בכך שנאבד את צוות הטיפול הראשוני איתו יצרנו מערכת יחסים ובטחנו בה שיענה על הצרכים הרפואיים שלנו וישמור על בריאותנו.

בעוד קו העזרה של One Medical של CareFirst הסביר כי משא ומתן בין CareFirst ל- One Medical פשוט לא הצליח, CareFirst השיב כי "One Medical מחפש עלייה דרמטית - חמורה - בשיעורם של CareFirst וכן חיובים נוספים בגין חברי CareFirst שיגרמו ל עלויות נוספות לחברים במיליוני דולרים. "בהתייחס למצב החדש שלה מחוץ לרשת כ"החלטה חד צדדית של One Medical", טענה CareFirst כי העלאת עלויות המוצעות "אינן ניתנות לאחריות" בתקופה שבה עלויות הטיפול הבריאותי הפכו. יותר ויותר קשה לשאת. "

בואו נפרק את ההצהרה הזו, נכון?

ראשית, CareFirst טוענת כי חברת One Medical מבקשת עלייה "חמורה" בשיעורי ההחזר. כחולה, אני יכול להבין מדוע. בעלי קיבל לאחרונה דברי הסבר מהיתרונות של CareFirst בדואר, שהראה כי לאחר התמודדות של 15 דולר, CareFirst החזירה את חברת One Medical רק 135.79 דולר עבור השירותים בשווי 420.00 $ שקיבל ב 22- בספטמבר. אני יכול לראות מדוע יהיה קשה להדליק את האורות כשתחזיר לך רק 33 אחוז מהעלויות שלך.

זה בקושי אמור להפתיע. בשנת 2016, מחקר של בית הספר לרפואה של הרווארד מצא כי ככל שהמבטח גדול יותר, כך המחירים הוא יכול לנהל משא ומתן עם ספקי שירותי הבריאות. זה בהחלט המקרה של CareFirst, שלפי אתר האינטרנט שלה, היא "המבטחת הגדולה ביותר בתחום שירותי הבריאות באזור אטלנטיק, המשרתת 3.2 מיליון חברים", כולל "יותר מ 640,000 חברים בתוכנית ההטבות לבריאות העובדים הפדראלית (FEHBP) ) - ההרשמה הגדולה ביותר ל- FEP במדינה. "

מחברי המחקר גילו כי "מבטחים עם נתחי שוק של 15 אחוז ומעלה (ממוצע: 24.5 אחוז), למשל, ניהלו משא ומתן על מחירים לביקורי משרד שהיו נמוכים ב -21 אחוזים מהמחירים שניהלו מבטחים עם מניות פחות מחמישה אחוזים." ביטוח הבריאות הגדול ביותר באזור אמצע אטלנטיק, ולכן CareFirst יכול להרשות לעצמו לנהל משא ומתן על שיעורי החזר נמוכים כביכול עם חברת One Medical בהשוואה לחברות ביטוח אחרות, שתוכניותיה של חברת One Medical עדיין מקבלות, כמו Cigna ו- United Healthcare.

אריק ט. רוברטס, מייקל א. צ'רנוו וג. מייקל מקוויליאמס, ענייני נתח שוק: עדות למבטח ולספק על מיקוח על מחירים, ענייני בריאות 36, מספר 1 (2017): 141–148

המחקר הגיע למסקנה כי "המשך הניטור יהיה חשוב לקביעת ההשפעות נטו של המגמות המתאימות של איחוד המבטח והספק על הרווחיות של שירותי הבריאות."

במילים אחרות, אם זה ימשיך, כולנו דפוקים.

הטענה של CareFirst כי עלויות שירותי הבריאות "נעשו קשה יותר וקשה יותר לשאת" עשויה להביא לשאלה האם הטיפול שבעלי קיבל היה אפילו שווה 420.00 דולר. כשאני שוקל את האלטרנטיבה, התשובה היא כן חד משמעית. אחרי חודשים של גירושים (וצעקות, והתחנונים, ודמעות מדי פעם), שכנעתי סוף סוף את בעלי לפנות לטיפול בלחץ הדם הגבוה המדאיג שלו. הוא הזמין פגישה עם ד"ר G של וואן מדיקל, שראה אותו פיזית שנה קודם. כשבעלי חזר הביתה מהפגישה, היה לו מרשם לתרופות נגד לחץ דם, הוא הצטרף לחדר כושר והיו לו שתי פגישות בשורה אחת עם מאמן אישי.

אני משוכנע כעת שד"ר G עשוי מאבק קסמים ופיקסי. אין לי מושג איך הוא גרם לבעלי לעשות את כל הדברים שהייתי דוחק בו לעשות במשך שנים, אבל אני יודע שבעלי בידיים טובות. הרבה פחות סביר שהוא יגיע לחדר המיון או ייאשפז בבית החולים, מה שיבצע שטר גדול בהרבה מ- 420.00 $.

כך אמור להיראות טיפול ראשוני. טיפול ראשוני נוגע לקשרים שיתופיים ואמון. מדובר בבחינת אדם מנקודת מבט בריאותית שלמה, עם דגש על טיפול מונע. זה קשור לאישה שמסוגלת לשלוח דוא"ל לרופא של בעלה לפני מינויו בצהרי יום שישי כדי להעביר אותה מהדאגה מפני לחץ הדם הגבוה שלו ובעיות בריאותיות אחרות ולקבל דוא"ל מועיל ומרגיע מהרופא בערב שבת. (תודה שוב, ד"ר ג.).

מה שמביא אותי ל"עלויות החובה הנוספות של חברי CareFirst שיגרמו למיליוני דולרים עלויות נוספות לחברים. "אני מניח ש"מיליוני הדולרים" מתייחסים לדמי החברות השנתיים של One Medical בשווי 200 דולר, שאותם הבטיחו CareFirst שיוותר עליהם חבריה בשלוש השנים האחרונות. זה היה נהדר עבורי כחולה, אבל בטח פירושו הפסד עצום בהכנסות בהתחשב בכך שחולי CareFirst מהווים 60 אחוז מאוכלוסיית המטופלים של One Medical באזור DC.

תקשיב לי, CareFirst. אני הצרכן שאתה כביכול מודאג מאוד לספק, ואני אומר לך שאני אשלם בשמחה את העמלה השנתית של 200 דולר, מכיוון שזה מה שמכסה את מיילים בערב שבת של רופאים, וכל השאר שמשפר את הטיפול אך לא יש קוד CPT. דמי החברות מכסים גם את ביקורי הטלוויזיה לבריאות הטלוויזיה של רפואי "רפואי" של One Medical, בהם נהגתי לבלות בשבת בכאב מייסרים. נראיתי על ידי מתרגלת אחות דרך האפליקציה של One Medical בשעה 9 בערב. בשכיבה על הספה בפיג'מה שלי. אבחנה: דלקת קיבה, ניתן בקלות לתקן לאחר שידעתי מה זה. מעולם לא ראיתי שטר, CareFirst, וגם אתה לא.

כעת הוצאתם את השטיח מתחתי ובעלי מכיוון שלא תפצו כראוי את הרופאים שלנו עבור השירותים המונעים האיכותיים, המונעים שהם מספקים, ולאפשר למטופלים לתרום לכיסוי שירותים המשפרים את הגישה לטיפול ומאפשרים את המטופל לספק. תקשורת אך לא מקבלים החזר באמצעות ביטוח.

אלא אם תשנה את דעתך, בעלי ואני נצטרך להתחיל מהתחלה. שוב. מכיוון שאני מקבלת את התרופות האנטי-דיכאוניות שלי, טיפול גינקולוגי ועיקרי אצל One Medical, פירוש הדבר למצוא רופא משפחה חדש, גינקולוג ופסיכיאטר שמקבל את תוכנית קופת החולים CareFirst שלי, מקבלים חולים חדשים ונגישים בתחבורה ציבורית במהלך החודשיים הקרובים. . (כפי שהסברתי קודם, אני לא אופטימי במיוחד למצוא פסיכיאטר חדש, וכל הנוהגים לטיפול ראשוני שבדקתי בשכונה שלי אינם מקבלים את תוכנית קופת החולים CareFirst שלי).

הצורך לעזוב מערכות יחסים מבוססות עם קלינאים שאני סומך עליהם הוא מה שנראה לי באמת "בלתי נתפס". ניצול נתח השוק שלך בכדי לשלם לספקים לטיפול ראשוני - כבר בין נותני שירותי הבריאות הנמוכים ביותר במדינה - זה בלתי נתפס. אבל כל זה לא מפתיע.